Planifiez votre consultation en clinique psychologie de Repentigny

M E S S A G E : POUR LES CLIENTS Veuillez remplir tous les champs pour soumettre le formulaire. Vous avez également la possibilité de nous texter au 514.813.2986 pour nous aviser que vous avez complété votre demande de rendez-vous. Dans votre message texte, veuillez mentionner "formulaire en ligne" ainsi que votre prénom uniquement. Nous sommes très réactifs dans le suivi de votre demande et communiquerons avec vous dès que possible.

Veuillez vous identifier et faire un choix :

1) Madame qui complète ce formulaire pour moi
2) Monsieur qui complète ce formulaire pour moi
3) * Je suis le parent qui complète ce formulaire
4) * Je suis le tuteur légal qui complète ce formulaire
5) * Je suis une tierce personne qui complète ce formulaire

Instructions supplémentaires. Si vous avez sélectionné les options 3*, 4*, ou 5* ci-dessus, veuillez remplir la case ci-dessous avec : votre prénom, nom et votre numéro de téléphone Sinon, inscrivez simplement : Non.*

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Si le rendez-vous concerne un enfant ou un adolescent, veuillez écrire dans cette case les prénoms, noms et numéros de téléphone du parent 1, du parent 2 (et/ou des tuteurs légaux). ✅ Sinon, veuillez écrire : "Non".*

Est-ce que les consultations sont pour un ;*

Quel professionnel souhaitez-vous ?*

Si vous avez 70 ans ou plus, veuillez écrire dans cette case : "Thérapeute". Je confirme avoir 70 ans ou plus et souhaite planifier un rendez-vous pour bénéficier de jusqu'à 3 séances individuelles par an, au tarif préférentiel réservé aux aînés. Ces séances sont disponibles chaque année et il n'est pas obligatoire d'utiliser toutes les séances. ✅ Sinon, veuillez écrire : "Non".*

Si vous demandez un rendez-vous en couple, en dyade, ou en famille veuillez indiquer les prénoms, noms et les dates de naissance en format (jj.mm.aaaa) de chaque personne concernée. ✅ Sinon, veuillez écrire : "Non".*

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Veuillez nous indiquer la date du rendez-vous que, vous souhaitez. 🛑 (Ouvert du lundi au jeudi).*

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🛑 Veuillez cocher votre ou vos choix, si vous souhaitez un rendez-vous en :

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Consentement pour l'annulation ou le report des rendez-vous : Je comprends qu'il est nécessaire de reporter ou d'annuler un rendez-vous au moins 24 heures avant l'heure prévue afin d'éviter les frais administratifs, lesquels seront automatiquement appliqués en cas de non-respect de ce délai. Tout autre détail sera expliqué lors de la communication téléphonique à ce sujet. ✅ Pour confirmer votre consentement, veuillez écrire le mot : ✅ "lu", dans la case ci-dessous.*

Consentement à la collecte et au traitement des informations : En soumettant ce formulaire, j'accepte que mes coordonnées et les informations fournies soient collectées, utilisées, et conservées par la Clinique Psychologique Multidisciplinaire (Clinique CPM) en conformité avec la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels au Québec. J'accepte également que ces informations soient utilisées pour me contacter et pour les services offerts par la clinique. ✅ Veuillez écrire le mot ✅ "lu" dans la case ci-dessous pour confirmer votre consentement. .*

Formulaire de rendez-vous.